Еректилна дисфункция и сърдечно-съдова болест

Еректилна дисфункция и сърдечно-съдова болест

Еректилна дисфункция е невъзможността за постигане или поддържане на ерекцията, необхо­дима за осъществяването на полов акт.¹ Еректил- ната дисфункция е често срещано физиологично нарушение. В световен мащаб повече от 100 ми­лиона мъже страдат от това заболяване.²

Еректилната дисфункция е резултат от комплек­сното взаимодействие между съдови, неврологични, хормонални и физиологични фактори.³ Достигането и поддържането на ерекцията изисква адекватен ар­териален кръвоток и блокиране на венозния отток. Следователно заболяванията, засягащи функцията на артериалната и венозната система, повлияват негативно и еректилната функция. Честотата на сърдечно-съдовата болест е висока в мъжката попу­лация и нараства с възрастта.

НОРМАЛНА ЕРЕКТИЛНА ФУНКЦИЯ

При отсъствие на сексуална стимулация пени­сът е в отпуснато състояние, определящо се от базалния симпатиков тонус, контролиран от ин- теромедиолатералното ядро в гръбначния мозък. Симпатиковата стимулация на пениса се осъщест­вява по няколко механизма, включващи симпатико- вите ганглии, инервиращи и сърцето и съдовата система. Симпатиковият тонус се поддържа чрез освобождаване на норадреналин от адренергични- те нервни влакна, при което настъпва тонична контракция на кавернозната и съдовата гладка мускулатура, определяща отпуснатото състоя­ние на пениса.⁴ Норадреналинът инхибира и осво­бождаването на азотен оксид (NO), потискайки допълнително механизма на ерекцията.

Сексуалната стимулация води до повишение на парасимпатиковата активност, която доми­нира над базалния симпатиков тонус. Ерекцията се дължи на релаксацията на кавернозните тела, медиирана чрез повишеното интрацелуларно ниво на цикличния гуанозин-монофосфат (цГМФ) или цикличния аденозин-монофосфат (цАМФ) или чрез инхибиция на тяхната деградация. Повише­ният парасимпатиков тонус води до понижено освобождаване на норадреналин и повишено осво­бождаване на ацетилхолин. В резултат на това се повишава активността на NO-синтазата, която освобождава NO от ендотелните клетки и неад- ренергичните, нехолинергични неврони.⁵ Повише­ното ниво на NO стимулира гуанилат-циклазата, в резултат на което се повишава интрацелулар- ната концентрация на цГМФ. Повишеното инт­рацелуларно ниво на цГМФ води до понижение на интрацелуларната концентрация на калциевите йони и до релаксация на гладката мускулатура на кавернозните тела, активна дилатация на арте­риите, артериолите и синусоидите на пениса, за­силване на артериалния ток и пасивна компресия на венозния отток

Преустановяването на сексуалната стимулация води до възстановяване на симпатиковия тонус и разграждане на цГМФ, основно от фосфодиесте- раза тип 5 (ФДЕ-5) в трабекуларната гладка мус­кулатура.

ВРЪЗКА МЕЖДУ СЪРДЕЧНО-СЪДОВИТЕ РИСКОВИ ФАКТОРИ И ЕРЕКТИЛНАТА ДИСФУНКЦИЯ

Потвърдена е връзката между сърдечно-съдо­вата болест и еректилната дисфункция.Рискови фактори за развитие на сърдечно-съдово заболя­ване са захарен диабет, затлъстяване, липса на физическа активност, хиперлипидемия, тютюно­пушене и хипертония. Относителното значение на тези рискови фактори за развитието на ерек­тилна дисфункция често е трудно за оценка, тъй като много пациенти с еректилна дисфункция и сърдечно-съдова болест имат повече от един рис­ков фактор. Друг важен въпрос е ефектът на са­мата сърдечно-съдова болест върху еректилната функция. Възрастта, хипертонията, диабетът, тютюнопушенето и анамнезата за миокарден ин­фаркт не повишават значимо риска за настъпване на еректилна дисфункция. Наличието на тежка за­стойна сърдечна недостатъчност обаче повиша­ва този риск.

Асоциацията между сърдечно-съдовата болест и еректилната дисфункция е причина някои изследо­ватели да насочат вниманието си към новопоява- та на еректилната дисфункция като предиктор за развитието на сърдечно-съдово заболяване. Потвърдена е и зависимостта между сексуалната дисфункция и наличието на сърдечно-съдова бо­лест, а така също и корелацията между тежест­та на еректилната дисфункция и броя на коронар­ните артерии, засегнати от атеросклеротичния процес.

Захарен диабет

Захарният диабет се свързва както с понижена еректилна функция, така и с повишен сърдечно­съдов риск. Наличието на диабет повишава 3 пъти честотата на импотентността при мъжете, като честотата нараства значително с възрас­тта. Диабетът се съпровожда с други сърдечно­съдови рискови фактори, които играят важна роля в развитието на еректилна дисфункция – диабетът нарушава както съдовата, така и сензитивната функция.Началото на еректилната дисфункция при диабет е свързано с изява на пролифератив- на ретинопатия и симптоматична вегетативна невропатия, свързана със загуба на вибрационна чувствителност. Гликемията, определена чрез нивото на гликирания хемоглобин, също е свързана с риска за развитие на еректилна дисфункция при пациенти с диабет.

Затлъстяване и липса на физическа активност

Зависимостта между затлъстяването и ерек­тилната дисфункция е трудно установима поради интимната асоциация между затлъстяването и диабета.¹⁶ Проучването MMAS доказа, че индекс на телесната маса >28 kg/m² е независим предик- тор за еректилна дисфункция.¹⁶ Централното за­тлъстяване е в обратно пропорционална зависи­мост с нивото на циркулиращите андрогени и е допълнителен механизъм за развитие на еректил- на дисфункция.

Хиперлипидемия

Хиперлипидемията е свързана с развитието на еректилната дисфункция по множество механиз­ми. Хиперлипидемията способства за развитието на атеросклеротична съдова болест – причина за развитието на съдова импотентност. Рискът от възникване на еректилна дисфункция е почти двукратно по-висок при пациенти с ниво на общия холестерол >6.2 mmol/L в сравнение с пациенти с ниво <4.7 mmol/L. В проучването MMAS бе пот­върдено, че ниво на HDL-холестерола >1.55 mmol/L има протективен ефект спрямо развитието на еректилна дисфункция.

Тютюнопушене

Тютюнопушенето е установен рисков фактор за развитието на атеросклеротичните съдови изменения и има отношение към развитието на съдова форма на еректилна дисфункция. Проучва­нето MMAS установява, че рискът за развитие на еректилна дисфункция е двукратно повишен при пушачи в сравнение с непушачи. Тютюнопушене­то се свързва с нарушение на артериалния кръвоток в пениса,хиперкоагулабилитет и повишена тромбоцитна агрегация, повишено освобождава­не на свободни мастни киселини и катехоламини, нарушение на синтеза на NO и вероятно директен токсичен ефект върху съдовия ендотел.

Хипертония

Зависимостта между хипертонията и ерек- тилната дисфункция не е окончателно установена. Възможни етиологични механизми за възник­ването на еректилна дисфункция в следствие от хипертонията са увреждане на съдовете и хор­монални промени, като например повишено ниво на пролактина. Проучване при пациенти с ерек­тилна дисфункция и нелекувана есенциална хипер­тония доказа повишение на нивата на плазмения и общия серумен тестостерон в сравнение с нор­мални контроли. Проучването MMAS установи, че хипертонията е независим предиктивен фак­тор за развитие на еректилна дисфункция, макар и с умерена сила.

СЪРДЕЧНО-СЪДОВА МЕДИКАЦИЯ И ЕРЕКТИЛНА ДИСФУНКЦИЯ

Медикаментите, използвани за терапията на сърдечно-съдовата болест, особено антихипер- тензивните медикаменти, често имат отноше­ние към развитието на сексуалната дисфункция. Много пациенти прекъсват антихипертензивна- та си терапия си поради странични ефекти вър­ху сексуалната функция. Почти всички класове антихипертензивни медикаменти провокират еректилна дисфункция; механизмите, по които става това, не са известни. Някои изследователи смятат, че антихипертензивните медикаменти повлияват еректилната функция поради пониже­нието на артериалното налягане, което понижа­ва перфузионното налягане, необходимо за под­държане на достатъчен кръвоток за ерекцията през засегнатите от атеросклерозата артерии.Ако причина за еректилната дисфункция е пони­жението артериално налягане, би следвало този страничен ефект да се наблюдава при всички кла­сове.

Други изследователи приемат, че тези ме­дикаменти могат да оказват хормонален ефект. Терапията с бета-блокери причинява понижение на свободната и общата концентрация на тес- тостерона.Дигоксин и някои диуретици, като спиронолактон, понижават нивото на циркули­ращите андрогени. Централно действащите антихипертензивни медикаменти, като клони- дин и метилдопа, също повлияват сексуалната функция.^{11, 22} Те предизвикват промяна на интра- кавернозното налягане при животински модели, а в проучвания при хора е установено нарушение на еректилната дисфункция, понижение на либидо­то и проблеми с еякулацията. Наблюдава се и повишение на нивото на пролактина и директен ефект върху «₂-адренергични рецептори в цент­ралната нервна система.

СЕКСУАЛНА ФУНКЦИЯ И РИСК ОТ СЪРДЕЧЕН ИНЦИДЕНТ

Въпреки че повечето пациенти могат да бъ­дат лекувани по повод на сексуалната си дисфункция, важен е въпросът дали възстановяването на сексуалната активност е сигурно за пациента със сърдечно заболяване. Сексуалната активност е свързана с повишение на сърдечната честота, артериалното налягане и миокардната кислород­на консумация, което води до повишение на хемодинамичния стрес и миокардна исхемия. Хемодинамичният стрес може да провокира руптура на атеросклеротична плака, което да доведе до ангина, миокарден инфаркт или внезапна сърдеч­на смърт.  Промяната на симпатиковата актив­ност може да стане причина за развитие на аритмии.

В кардиологията се използва метаболитният еквивалент (МЕТ) за сравнение на енергийната консумация при различни физически дейности.1 МЕТ е равнозначен на състояние на покой или 3.5 mL/kg за минута. Относителната стойност на сексуалната активност в сравнение с други форми на физическа активност е представена на табл. 2.Сексуалната активност се приема за активност с умерена интензивност при повечето пациенти с или без коронарна артериална болест.⁴⁹

ПРЕВЕНЦИЯ И ОЦЕНКА НА РИСКА

Сърдечно-съдовият толеранс по време на сексуал­на активност е базиран на „функционалния резерв“, който съответства на сърдечно-съдовия отговор, който пациентът постига при пиково натовар­ване. Смята се, че регулярната физическа актив­ност може да понижи или да елиминира малкия риск за развитие на миокарден инфаркт, асоцииран със сексуалния акт – чрез повишение на функционалния резерв на пациента.Рискът от миокарден ин­фаркт по време на сексуален акт е оценен на 3% при пациентите с висок риск и сърдечно-съдово за­боляване, достигнали физическо натоварване над 7 МЕТ без извява на симптоматика.

 

Автори Д-р Борислав Георгиев, д-р Атанас ГеноВ, доц. Нина ГочеВа

Национална кардиологична болница