Мозъчен инсулт – социална значимост, лечение и ефективна превенция

Мозъчен инсулт – социална значимост, лечение и ефективна превенция

Мозъчно-съдовите заболявания са важен медицински и социален проблем – една от водещите причини за смърт, инвалидност, депресия, деменция и епилепсия. Те са и голям консуматор на обществени ресурси [5]. Всяка година около 15 милиона души по света получават инсулт, шест милиона от тях не оцеляват, а около една четвърт са под 65 години. Според различни проучвания все повече нараства броят на младите пациенти – 10-20% от получилите инсулт са на възраст от 18 до 54 години.

Повече от една трета от преживелите остават с различна степен на инвалидизация. Хората, които са преживели един мозъчен инсулт, имат и повишен риск от последващ – над 25% получават втори в рамките на 5 години. По данни на Световната организация по инсулт, една от всеки 5 жени и един от всеки 6 мъже ще получи мозъчен инсулт през живота си. При голяма част от пациентите е нарушена тяхната активност като проява на остатъчни функционални, когнитивни и психични промени, които са от съществено значение за социалните, професионални и семейни взаимоотношения.

Видове мозъчни инсулти и тяхната честота

Мозъчните инсулти обхващат група заболявания, възникващи в резултат на остро нарушение на артериалното или венозното мозъчно кръвообращение. Могат да се изявят като остри и подостри инсулти (исхемични, хеморагични, венозни тромбози). Клиничната картина се състои от фокален неврологичен дефицит, често в съчетание с количествено нарушение на съзнанието. Около 85% от инсултите са исхемични (мозъчни инфаркти), а останалите – хеморагични.

Основните причини за исхемичен инфаркт са: стенози на големите артериални съдове, заболяване на малките съдове и кардио-емболизъм. Към тях могат да се добавят още каротидни или вертебрални дисекации, васкулити, тромбофилии и др.

Хеморагичните мозъчни инсулти се подразделят на субарахноидни кръвоизливи, най-вече при руптура на мозъчна аневризма или артерио-венозна малформация и паренхимни мозъчни кръвоизливи в резултат на руптура на перфорантни мозъчни артерии. Макар и с помалък процент в общия брой на инсултите, те носят по-голям риск от инвалидизация и смъртност в над 50% от случаите.

България е на едно от първите места в света по заболеваемост, болестност и смъртност от мозъчни инсулти, които през последните 15 години показват тенденция за прогресивно нарастване. Характерно за страната е широкото разпространение на рисковите фактори за мозъчен инсулт и съчетанието на няколко рискови фактори у един болен.

В България от мозъчен инсулт умира всеки пети мъж и всяка четвърта жена. През 2012 год. (по данни на НСИ) 48 959 от населението на Русенска област са на възраст над 65 години. Регистрирани са: болни с хипертонична болест – 92 328; захарен диабет – 22 195; исхемична болест на сърцето – 14 930; предсърдно мъждене – 6 168; сърдечна недостатъчност – 4 508. Това са най-рисковите групи за мозъчен инсулт.

Лечение на острия стадий на мозъчния инсулт

Най-ефективното лечение на исхемичния инсулт в острия стадий е извършване на венозна тромболиза. Наскоро публикуваните данни от проучването ECASS-III показват, че интравенозното приложение на рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор (алтеплазе, rt-PA) в първите 4,5 часа след началото на инсулта е не само ефективно, но и безопасно .

В първите часове и дни след инсулта освен специфичното лечение с алтеплазе, различни други фармакологични и нефармакологични стратегии биха били полезни – поддържане на добра мозъчна перфузия и адекватно кръвно налягане, контрол на телесната температура и кръвната захар, както идруги общи грижи. За съжаление обаче в повечето центрове за лечение на остри инсулти по света, тромболиза се прилага само на 5-10% от пациентите, а в нашата страна този процент е значително по-нисък.

Основната причина за това е, че повечето пациенти пристигат късно, извън времевия прозорец. Артериалната тромболиза е алтернатива на венозната, като ползата от това лечение е както удължен до 6 часа терапевтичен прозорец, така и локалното приложение на тромболитичното вещество с по-голям ефект и по-малко системни въздействия. В някои центрове за лечение на остри инсулти се практикува започване с венозна тромболиза, след което се преминава към интраартериална тромболиза, тромбектомия или стентиране – т.нар. bridging concept.

Положителни резултати има и от декомпресивното неврохирургично лечение при пациенти с малигнен мозъчен оток на възраст под 60 год. Тези пациенти имат тежко клинично протичане с над 80% смъртност. Лечението на хеморагичния мозъчен инсулт в острия стадий включва общо и интензивно лечение, мониториране на неврологичния статус и виталните показатели, превенция на усложненията, ранна вторична профилактика за редукция на повторния мозъчен кръвоизлив и специфична терапия срещу нарастване на хематома.

Хирургичната евакуация на хематома не показва предимства по отношение на консервативното лечение в проведените клинични проучвания. Напоследък се дава предимство на минимално инвазивни техники, които водят до лизиране и евакуиране на съсирека, в комбинация с консервативно лечение.

При субарахноидни кръвоизливи и наличие на мозъчна аневризма все повече в практиката навлиза новото ендоваскуларно облитериране на аневризмите, което показва известно предимство спрямо откритата хирургия по отношение на клиничния изход в острия стадий на заболяването. Независимо от това какво специфично лечение ще се проведе, едно е сигурно – най-ефективна е терапията в специализирани отделения за лечение на инсулти (Stroke units). Необходимо е и прилагане на стандартизирани протоколи за грижи за пациентите в тях, наред с адекватно терапевтично и/или интервенционално лечение.

Целта е до 90% от получилите мозъчни инсулти да бъдат хоспитализирани, като е доказано, че висококвалифицираното лечение и интензивни грижи в специализирани инсултни отделения води до увеличение броя на преживелите през първата седмица, съответно на 30-я ден и в края на третия месец; редуцира се смъртността с над 3%; намалява се тежката инвалидизация и зависимост от грижите на околните с 6%.

Новостите по отношение на лечението в острия стадий могат да се обобщят по следния начин: все по-често прилагане на интервенционална терапия с модернизирани устройства, поява на нови антикоагуланти и антиагреганти за лечение на исхемичния инсулт, разработване на медикаменти за неврорегенерация, на нови технологии за невроизобразяването и за диагностика на редки етиологични причини.

Първична и вторична профилактика на мозъчния инсулт

Първичната профилактика включва идентифициране на т.нар. модифицируеми рисокви фактори и въздействие върху тях. Те са: артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемии, затлъстяване, тютюнопушене, предсърдно мъждене, асимптомни каротидни стенози, намалена физическа активност. Има достатъчно научни доказателства за ефекта на съдовите рискови фактори върху структурните промени в мозъка. През последните години контролът върху рисковите фактори се фокусираше върху диагностицирането и лечението на отделните изолирани фактори.

Сега вече клиничните препоръки са за по-широко обхващане на тези фактори и прилагане на комплексен подход с глобална съдова оценка на риска, за да се определят възможностите за лечение и превенция. Известно е, че най-често пациентите имат повече от един рисков съдов фактор и те обикновено са свързани. Предполага се, че наличието на съпътстващ рисков фактор може да доведе до увеличаване на индивидуалния ефект на всеки един от тях. Затова, както и за да се оптимизира лечението на лицата с множество рискови фактори, трябва при всеки един пациент да се има пред вид общия съдов риск .

Разработени са няколко критерии и коефициенти за определяне на общия риск от вероятен сърдечно-съдов инцидент. Сред най-използваните индекси за европейската популация са: Framingham coronary risk profile, Framingham risk profile stroke  и системната оценка на коронарния риск – Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) . Всички изброени методи се базират на лесни за клинична оценка параметри – възраст, тютюнопушене, артериално налягане и серумни липидни нива. Това измерване помага да се оцени глобалния 10-годишен съдов риск.

Този глобален риск е повишен при групите пациенти, които вече са преживяли съдов инцидент, също при тези пациенти с рискови фактори, които самостоятелно носят по-висок риск – захарен диабет тип 1 и тип 2, а също и при тези с множество съчетани рискови фактори като метаболитен синдром.

За вторична профилактика след тромботичен исхемичен инсулт се прилагат антиагреганти и антикоагуланти. Друга важна мярка са операциите на високостепенните симптоматични каротидни стенози. Нов метод за тяхното лечение е и стентирането на магистралните съдове. Рисковете и ползите от двата метода следва да се индивидуализират за всеки отделен пациент.

При пациенти с неклапно предсърдно мъждене са показани антикоагуланти, тъй като предсърдното мъждене се асоциира с повишен риск от исхемичен инсулт, особено при пациенти във възрастта над 80 год. Задължително в рамките на вторичната профилактика е прилагането на статини, ако има показания за това, още от подострата фаза.

Посочените статистически данни за мозъчно-съдовите заболявания в страната и областта, както и тези от проведените проучвания показват тяхната изключителна социална значимост. Въпреки успехите в лечението на исхемичните инсулти с тромболиза, резултатите все още не са достатъчно задоволителни. Това подчертава необходимостта от изясняване на рисковите фактори, водещи до мозъчен инсулт, както и дават основание да се акцентира върху първичната и вторична профилактика на съдовите заболявания и усложненията, предизвикани от тях.

Установено е, че първичната профилактика на инсултите е най-ефективния подход за намаляване на заболеваемостта и смъртността от тях. Следователно, ранното установяване на рисковите фактори, адекватното им и своевременно повлияване, и последващо проследяване, може да увеличи ефективността на превенцията относно развитието и степента на тежест при изява на мозъчен инсулт.

Автори:Нели Петрова, Анна Руменова, Никола Събев